A Miopatia Congênita Centronuclear (MCCN) é uma doença muscular congênita rara caracterizada por fibras celulares com núcleos centralizados proeminentes em biópsias musculares. A doença é clinicamente heterogênea, variando de fenótipos hipotônicos graves já no nascimento até fraqueza muscular leve com início na idade adulta, e pode ter múltiplos modos de herança em associação de causa por mutações nos genes MTM1, DNM2, BIN1 e RYR1.

 

Assim como existe uma grande complexidade no diagnóstico de uma miopatia, tema esse abordado em outra postagem no SORRYR-1.com.br, essas diferentes causas, são também motivo de grande confusão em diagnósticos. É importante consultar um médico especialista para um diagnóstico preciso e assim obter informações detalhadas sobre a mutação específica no caso individual. As diferentes mutações genéticas que causam a Miopatia Congênita Centronuclear podem resultar em variações na gravidade, evolução e sintomas da doença. É importante dizer que a gravidade dos sintomas da doença pode variar de pessoa para pessoa, mesmo com a mesma mutação genética.

Seguem as diferentes causas de origem da Miopatia Congênita Centronuclear (MCCN):

O gene MTM1 é responsável pela codificação de proteína chamada miotubularina. Essa proteína desempenha um papel importante na função muscular, fundamental por atuar como uma enzima fosfatase de desempenho crítico na regulação do tráfego de vesículas dentro das células musculares, particularmente nas fibras musculares esqueléticas. Quando há uma mutação no gene MTM1, a produção ou função da miotubularina é afetada, e sso pode resultar em um acúmulo anormal de vesículas dentro das fibras musculares, levando à fraqueza muscular e outros sintomas associados à Miopatia Congênita Centronuclear. 

A dinamina 2, codificada pelo gene DNM2, desempenha um papel crucial na regulação do tráfego de vesículas que transportam proteínas essenciais para a função muscular normal. Ela ajuda a controlar a fusão e divisão dessas vesículas, permitindo a entrega adequada de proteínas contráteis, como a miosina e actina, aos locais onde são necessárias para a contração muscular.

Quando ocorrem mutações no gene DNM2, a função da dinamina 2 pode ser comprometida, resultando em distúrbios que pode levar a fraqueza muscular, em especial nos músculos proximais, e outros sintomas associados a condições da MCCN. Portanto, a dinamina 2 desempenha um papel importante na manutenção da função muscular saudável.

O gene BIN1 codifica a proteína anexina A2, que está envolvida na regulação das membranas celulares e no tráfego de vesículas nas células musculares. Essas funções desempenhadas pela anexina A2 são essenciais para a saúde e a função das fibras musculares, a mutação nesse gene afeta negativamente a estrutura e a função das células musculares, o que resulta em fraqueza muscular e outros sintomas associados à CCNM. A gravidade e a apresentação dos sintomas podem variar com base na mutação específica do gene BIN1 envolvida.

O gene RYR1 codifica o receptor de rianodina 1, que é uma proteína essencial para a função das fibras musculares. O receptor de rianodina está envolvido na liberação (válvula de controle) de cálcio das reservas intracelulares, um processo fundamental para a contração e relaxamento muscular.

As doenças musculares são aquelas que afetam a estrutura e funcionamento do músculo, sendo as principais:  as distrofias musculares, as miopatias congênitas, as miopatias inflamatórias e as miopatias endócrinas e metabólicas. É importante destacar que cada uma delas possui suas variações que também se diferenciam.

Essas doenças já foram muito confundidas em diagnósticos no passado, e fico triste, porque isso ainda tem acontecido nos dias de hoje, mesmo com os avanços científicos. A única razão que acredito ser ainda a causa para essa confusão nesses diagnósticos seria por essas doenças serem consideradas “doenças raras”, portanto, muitas vezes desconhecidas por parte da comunidade médica.  Assim, pode haver a falha no momento dos exames clínicos, ponto inicial para diagnóstico de qualquer doença.

Eu mesmo vivi uma experiência dessa, pois no decorrer de grande parte da minha vida eu recebi vários “diagnósticos” de Distrofia Muscular Congênita (DMC) do tipo: Duchenne, Facioescapuloumeral e Cinturas. E, os prognósticos foram do pior a até o mais brando. Estes diagnósticos ou hipóteses de diagnósticos vieram até de importantes instituições, como de uma clínica indicada pelo MDA (Muscular Distrophy Association), maior referência ligada a essa doença. 

Deve-se levar em consideração que, naquela época, pouco se sabia sobre essa doença, nem tão pouco sobre a genética humana; contudo, um erro de diagnóstico hoje em dia seria inaceitável. Essa situação causou em mim grandes transtornos, de emocional aos físicos. Somente aos 44 anos de idade foi que finalmente obtive meu correto e “definitivo diagnóstico”, ou seja, de que sou portador de Miopatia Congênita Centronuclear (MCC), causada pela mutação no gene RYR1.

A Distrofia Muscular Congênita e a Miopatia Congênita Centronuclear apresentam várias características em comum,  tais como: são doenças de origem genética, afetam os músculos esqueléticos, caracterizam-se clinicamente por hipotonia e fraqueza muscular, geralmente apresentam-se  desde o nascimento,  têm curso clínico estático ou lentamente progressivo.  Essas doenças não tem cura, e o tratamento envolve terapia de suporte, como fisioterapia, dispositivos de mobilidade e, em alguns casos, medicamentos. Mesmo assim, as duas doenças neuromusculares diferem entre si.

Daí, eu volto com a questão sobre as falhas nos diagnósticos, já que muitos médicos se prendem somente ao resultado do exame genético e não conhecerem os sinais clínicos das diferentes doenças  e particularidades dos indivíduos afetados. 

Assim, essas noções devem ser levadas em consideração por três razões: Primeiro, muitas das miopatias congênitas podem ser causadas por mutações em mais de um gene, o que sugere um impacto da heterogeneidade genética. Segundo, mutações no mesmo gene podem causar diferentes patologias musculares. Terceiro, a mesma mutação genética pode levar a diferentes características patológicas e sintomatológicas em membros da mesma família ou no mesmo indivíduo em idades diferentes.

Em resumo, eu destacaria que tanto a Distrofia Muscular,  quanto a Miopatia Congênita Centronuclear são de origem genética, mas distintas em termos de suas características clínicas e podem variar em gravidade de pessoa para pessoa. Enquanto a Distrofia Muscular envolve a degeneração progressiva dos músculos devido a problemas na estrutura das proteínas musculares, a Miopatia Congênita Centronuclear é caracterizada por uma anormalidade na localização dos núcleos das células musculares. Assim, é importante consultar um médico especialista para um diagnóstico preciso, para que se possa ser feito um acompanhamento adequado do caso, pois o tratamento pode variar dependendo da condição clínica específica de cada indivíduo.

Abordagem Respiratória na Miopatia Centronuclear

Por: Alessandra C. Dorça

 

As Miopatias Congênitas Centronucleares (CNMs) são um grupo de doenças neuromusculares hereditárias classificadas como miopatias congênitas. Embora vários genes causadores tenham sido identificados, alguns pacientes não abrigam nenhuma das mutações atualmente conhecidas. Esses diversos distúrbios têm características histológicas comuns, que incluem uma alta proporção de fibras musculares com núcleo central, e atributos clínicos de fraqueza muscular e insuficiência respiratória.

Neste texto será abordado especificamente sobre questões respiratórias. As alterações respiratórias podem se manifestar inicialmente durante o sono, mas sintomas diurnos e dificuldade de proteção da via aérea predominam à medida que a disfunção muscular respiratória evolui para mais grave.

A avaliação respiratória do indivíduo afetado é fundamental para acompanhar o comprometimento muscular. A capacidade muscular respiratória pode ser avaliada usando uma variedade de testes clínicos, como análise de capacidades pulmonares, forças musculares inspiratórias e expiratórias, e pico de fluxo de tosse.

O comprometimento respiratório costuma ser a maior causa de morte, já que algumas formas mais graves apresentam hipotonia e fraqueza de região faríngea, ocasionando distúrbios de deglutição e comprometimento respiratório recorrente devido a pneumonias bronco aspirativa. Nestes casos a indicação precoce da sonda gástrica pode ser de fundamental importância.

A disfunção dos músculos respiratórios pode ser agravada por restrições mecânicas que aumentam a carga respiratória, incluindo baixa complacência pulmonar, defeitos restritivos musculoesqueléticos na parede torácica e cifoescoliose.  Com a evolução da doença, a fraqueza da musculatura bulbar ocasiona episódios recorrentes de engasgos, e a troca espontânea da consistência alimentar pode facilitar a mastigação favorece a deglutição.  As manifestações funcionais da insuficiência dos músculos respiratórios podem incluir distúrbios do sono, fadiga, tosse ineficaz e hipoventilação.

As várias mutações genéticas das miopatias possuem progressão diferente, mas a  diminuição da capacidade motora ocasiona, por consequência a diminuição do volume corrente e do tempo inspiratório com aumento concomitante da carga elástica e diminuição comprimento-tensão musculares em volumes pulmonares mais altos. O resultado funcional é um padrão respiratório rápido e superficial, necessidade de suporte ventilatório para manter a capacidade elástica muscular, e evitar a restrição severa da caixa torácica.

O quadro a seguir apresenta as características clínicas nas miopatias causadas por mutações nos diversos genes:

 

Cuidados Respiratórios nas Miopatias Congênitas Centronuclear (CNMs)

As várias mutações genéticas que causam as miopatias centronucleares apresentam progressões variadas, principalmente relativo à velocidade da evolução da doença.  No caso, a progressão lenta ou mais acelerada traz a necessidade de cuidado respiratório próximo, fazendo assim necessário uma Avaliação Respiratória Funcional, visando uma objetiva e eficaz Abordagem Terapéutica Respiratória (tratamento).

 

Avaliação Respiratória Funcional

A avaliação respiratória funcional é capaz de acompanhar a velocidade de progressão da doença, e assim direcionar as abordagens necessárias em cada momento da doença, e deve ser realizada a cada 6 meses, desta forma as abordagens preventivas poderão minimizar as complicações da patologia, como segue:

1 - Avaliação da capacidade pulmonar

CVF (Capacidade Vital Forçada) - A prova de função pulmonar é capaz de predizer a capacidade vital e correlacionar com a idade e o peso, desta forma é possível verificar o comprometimento no volume pulmonar devido a diminuição da força dos músculos respiratórios. A CVF (Capacidade Vital Forçada) orienta a necessidade de suporte respiratório.

2 - As forças musculares respiratórias, PIMAX (pressão inspiratória máxima), e PEMAX (pressão expiratória máxima), são mensuradas através da Manovacuometria.

PIMAX - é a pressão inspiratória máxima, e reflete o valor da força muscular inspiratória, ou seja, a força diafragmática. O diafragma é o maior musculo da respiração e corresponde a 50 % da capacidade de geração de volume pulmonar. A fraqueza diafragmática favorece a hipoventilação noturna, a dificuldade de geração de volume pulmonar e restrição respiratória.

PEMAX - é a pressão expiratória máxima, e reflete o valor da força da musculatura abdominal, que é responsável pela centralização da força do tronco, auxilia a tosse e favorece o movimento de expiração e auxilia explosão da tosse, o que proporciona a melhor proteção pulmonar

3 - Pico de Fluxo de Tosse (PFT)

A tosse é o principal mecanismo de proteção da via aérea. Para a efetividade da tosse é necessário a sinergia de vários músculos da região laríngea, glote, e músculos abdominais.   A avaliação do pico de fluxo de tosse é capaz de predizer a força desta musculatura, e a sincronia no movimento. O comprometimento da musculatura bulbar tem como resposta inicial a diminuição do pico de tosse.

Avaliação respiratória das forças musculares ( Micro RPM), prova de função pulmonar (Mini Spir)

 

Abordagem Terapáutica Respiratória - Tratamento

A fisioterapia respiratória é responsável pela minimização dos comprometimentos respiratórios nas miopatias centronucleares, pois interfere na progressão da perda muscular, minimiza as complicações da perda de capacidade pulmonar, mantem a funcionalidade respiratória como fala, deglutição e tosse. Fazem parte das estratégias utilizadas no tratamento:

 

 

 

Fig 1 -Exercício de empilhamento de ar  \ Fig 2 - Exercícios respiratórios para manutenção da capacidade pulmonar e treinamento da musculatura bulbar (ambos utilizando a bolsa de insuflação (ambu)

 

O cuidado respiratório deve ser uma prioridade nos portadores de Miopatia Centronucelar, e o profissional deve ser capaz de identificar a alteração funcional e correlacionar com a melhor terapia a ser aplicada, sendo esta a melhor estratégia para evitar maiores complicações para o paciente.


Bibliografia Consultada:

Smith BK, Goddard M, Childers MK. Avaliação respiratória nas miopatias centronucleares. Nervo Muscular 2014;50(3):315-326. doi:10.1002/mus.24249

Benditt JO. Respiratory Care of Patients With Neuromuscular Disease. Respir Care. 2019 Jun;64(6):679-688. doi: 10.4187/respcare.06827. PMID: 31110036.

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