Em recente postagem na página do SorRYR-1 no Instagram (@sorryr_1) em que me caracterizei com pequenas frases, fui muito questionado sobre um termo utilizado nos EUA, #ambulatorywheelchairuser, mas que aqui no Brasil ainda não é muito conhecido, “Cadeirante Ambulatório”.

 

Indivíduos afetados por uma doença neuromuscular tem uma grande probabilidade de ter sua mobilidade limitada no decorrer do tempo, e essa situação pode evoluir de maneira gradativa ou repentinamente.

A maneira com que nós, pessoas com deficiência física (PCD), encaramos nossa situação e a forma que vivemos diante de nossas adversidades evoluíram muito nos últimos anos, assim como pela maneira que sociedade nos veem.

Para que essa evolução acontecesse alguns conceitos tiveram que ser inseridos   em nosso dia a dia, como por exemplo a inclusão social, acessibilidade, capacitismo, enfim, mas alguns termos também tiveram que ser lançados para nos caracterizar melhor diante da sociedade, como por exemplo, “Cadeirante Ambulatório”.

Cadeirante Ambulatório refere-se a pessoas com deficiência física ou doença crônica que usam cadeira de rodas, embora possam ter alguma capacidade de andar em circunstâncias limitadas e particulares. Há muitas razões pelas quais uma pessoa pode ser um cadeirante ambulatório, sendo a principal para melhorar sua liberdade e a qualidade de vida. Outro termo importante destacar neste momento é que existe o cadeirante ativo e cadeirante passivo, sendo que o primeiro  consegue por si mesmo tocar a rodas a cadeira de rodas, e o passivo depende outra pessoa.

A terapia genética que era tida como uma futura grande promessa para o tratamento de miopatias relacionadas ao RYR1, se torna uma realidade com a publicação do recente relato científico da primeira correção por Edição Prime de uma mutação no gene RYR1.

A Fundação RYR-1 (https://ryr1.org/) cumprimentou a todos no início de ano com um “Feliz 2024, mas também compartilhou a informação que financiou uma pesquisa incrivelmente importante com o Dr. Jacques P. Tremblay, um pesquisador na Universidade Laval em Quebec. As descobertas e resultados dos trabalhos de pesquisa acabaram de ser publicadas em um novo artigo de pesquisa (https://www.mdpi.com/2073-4409/13/1/31#). E o resultado é ainda mais emocionante, pois os pesquisadores utilizaram com sucesso a Edição Prime, uma forma de edição genética, que foi utilizada para corrigir uma mutação no gene RYR1 nas células musculares esqueléticas. Esta pesquisa fornece "prova de conceito" para a edição de genes como sendo uma estratégia em potencial para tratar miopatias relacionadas com RYR-1, que atualmente carecem de terapias eficazes.  Segundo o cientista, "estes resultados são as primeiras demonstrações de que é possível corrigir mutações no gene RYR-1"

 

O gene RYR1 codifica um canal de cálcio denominado receptor 1 de Ryanodina, apresentada nas fibras musculares esqueléticas. A falha desse canal causa fraqueza muscular, que degenera acarretando deficiências motoras no indivíduo afetado. Atualmente, não existem tratamentos eficazes para estas miopatias, também conhecidas como doenças relacionadas ao RYR1, que são causadas principalmente por mutações pontuais. A Edição Prime permite a modificação precisa de nucleotídeos no DNA. Os resultados dos trabalhos de pesquisa pelos cientistas Kelly Godbout, Joël Rousseau e Jacques P. Tremblay, demostraram uma taxa de correção de 59% da mutação T4709M no gene RYR1 em mioblastos humanos pela entrega de RNA dos componentes de Edição Prime. Deve-se notar que o T4709M é recessivo e, portanto, as pessoas com mutação heterozigótica são saudáveis. Estes resultados são a primeira demonstração de que é possível corrigir mutações no gene RYR1.

A tecnologia de Edição Prime pode ser usada para corrigir mutações que causam miopatias relacionadas ao RYR1. Este grupo de doenças inclui a Hipertermia Maligna (HM), Miopatia Central Core (CCD), Miopaty Multi-Minicore (MmD), Miopatia Centronuclear (CNM), Desproporção Congênita do Tipo de Fibra (CFTD) e Rabdomiólise por Esforço (ERM). Até o momento, mais de 700 variantes no gene RYR1 foram identificadas. Este gene que codifica uma proteína chamada "receptor de rianodina 1" (RyR1), é o principal canal de cálcio no retículo sarcoplasmático (SR) nas fibras musculares esqueléticas. A disfunção desta proteína afeta o fluxo de cálcio para os músculos. A posição da mutação não afetará ou impactará na proteína, mas as mutações nos genes farão com que ocorra principalmente a um vazamento de cálcio. E como o cálcio é fundamental para a contração muscular, essa desregulação do RYR1 leva à fraqueza muscular, caibras, exaustão, intolerância ao calor, dificuldades respiratórias e até mesmo à reação maligna de hipertermia, ou Hipertermia Maligna. Essas miopatias, portanto, afetam gravemente a qualidade de vida dos pacientes. A proteína RYR1 tem variações funcionais limitadas, e o gene RYR1 é um dos mais intolerantes a variações de sequência no genoma humano.

Até o momento, não existe tratamento eficaz para essas doenças relacionadas ao RYR1. Como muitas mutações nos genes RYR1 são mutações pontuais, os resultados descritos no referido artigo demonstram claramente que a Edição Prime pode ser utilizada para corrigi-las, uma vez que pode substituir qualquer nucleotídeo do genoma.

O referido artigo relata a correção de uma dessas mutações (isto é, a T4709M) como exemplo. Esta mutação específica foi selecionada porque existe um modelo de camundongo (RYR1TM/Indel) com essa mutação que desenvolve sintomas claros. Confira o artigo científico no link -> https://www.mdpi.com/2073-4409/13/1/31#

 

TERAPIA GENÉTICA 

A terapia genética é uma grande promessa para o tratamento de doenças genéticas, uma vez que aborda diretamente a raiz do problema. Ao corrigir mutações, a terapia genética tem o potencial de curar milhares de doenças hereditárias.

A descoberta do CRISPR/Cas9 em 2012 foi um marco no desenvolvimento de terapias genéticas. O Crispr/Cas9 é uma espécie de "tesoura genética", que permite à ciência mudar parte do código genético de uma célula. Com essa "tesoura", é possível, por exemplo, "cortar" uma parte específica do DNA, fazendo com que a célula produza ou não determinadas proteínas.

Este sistema usa uma nuclease Cas9 que induz uma quebra da fita dupla do DNA em um local preciso do genoma. Cas9 é direcionado para a sequência do genoma desejada por um único RNA guia (sgRNA). Este sgRNA é um RNA de fita simples complementar a uma sequência de DNA. A proteína Cas9 forma um complexo com o sgRNA e se liga a um motivo adjacente no DNA, induzindo um corte. Após a quebra da cadeia dupla no local do desejado, a célula irá reparar este corte por Reparação Dirigida por Homologia (HDR) se for fornecida uma sequência doadora. No entanto, a percentagem de correção de uma mutação precisa de nucleótidos por HDR é demasiado baixa para ser utilizada no tratamento de doenças hereditárias in vivo . Se nenhuma sequência doadora for fornecida, a célula reparará o corte por junção final não homóloga (NHEJ) e produzirá indels. InDels (inserções e deleções) são adições ou perdas de uma ou mais bases consecutivas na sequência do DNA.

CRISPR/Cas9

Em outubro de 2019, o grupo de David R. Liu publicou uma técnica notável chamada PRIME EDITION. Este sistema pode realizar inserções, deleções direcionadas e todas as 12 conversões de base possíveis.

O Prime Edition ou sistema Edição Prime (em português), é um método de edição de genoma que grava diretamente novas informações genéticas em um local (endereço) de DNA especificado usando uma endonuclease Cas9 prejudicada cataliticamente e fundida com uma transcriptase reversa projetada, programada com um RNA de guia Prime Edition (pegRNA) que especifica o local de destino e codifica a edição desejada. Esta tecnologia realiza modificações no DNA com precisão sem precedentes e oferece vantagens substanciais sobre o sistema tradicional CRISPR/Cas9.

Prime Editing é mais complexo que a edição CRISPR. Ele pode excluir comprimentos longos de DNA causador de doença ou inserir DNA para reparar mutações perigosas, tudo sem desencadear as respostas caóticas (e possivelmente prejudiciais) do genoma introduzidas por outras formas de CRISPR.

Prime Edition

Em resumo, a técnica CRISPR-Cas9, popularmente utilizada para modificação genética pela comunidade científica, baseia-se na atividade nuclease da enzima Cas9 que corta as duas fitas de DNA, e utiliza a maquinaria de reparo de danos da própria célula. No entanto, o sistema de reparo pode inserir ou deletar letras de DNA, causando efeitos inesperados. Já a nova tecnologia “Prime Editing” ou Edição Prime utiliza uma versão enzima Cas9 que além de reconhecer sequências específicas de DNA, corta apenas uma das fitas da dupla-hélice. Dessa forma, a edição ocorre no local correto do corte através da ação de uma enzima transcriptase e uma fita de RNA guia (pegRNA).

Diante de uma doença, desenvolver uma rede de apoio, tendo pessoas ao seu redor que possam fornecer suporte, é fundamental e faz uma grande diferença na sua jornada desafiadora de enfrentamento e recuperação.

Emocionalmente, uma rede de apoio pode oferecer conforto e encorajamento, ajudando a reduzir o estresse e a ansiedade que muitas vezes acompanham uma pessoa que vive uma doença. Ter alguém com quem você possa desabafar, compartilhar as preocupações e medos, ou simplesmente ter alguém que possa ouvir pode ser algo sensivelmente reconfortante.

Além disso, uma rede de apoio também pode fornecer suporte prático, com a ajuda nas tarefas diárias, como cuidar da casa ou realizar atividades que a pessoa doente não consegue fazer sozinho. Ter alguém para ajudá-lo nessas tarefas pode aliviar parte do peso e permitir que você se concentre em sua recuperação.

Uma rede de apoio também pode ajudar o paciente a ter acesso a informações e recursos. Seus membros podem estar bem informados sobre a doença em questão, tratamentos disponíveis, especialistas médicos e outros recursos úteis. Eles podem ajudá-lo a entender melhor sua doença e fornecer orientações sobre os próximos passos a serem tomados.

A família desempenha um papel fundamental como rede de apoio durante momentos de doença. Quando um membro da família adoece, é natural que os outros membros se unam para oferecer suporte emocional, físico e prático. É importante lembrar que uma rede de apoio não precisa ser composta apenas por familiares. Amigos próximos, colegas de trabalho, grupos de apoio ou até mesmo profissionais de saúde podem fazer parte dessa rede essencial.

Desenvolver essa rede de apoio requer comunicação aberta e honesta. Compartilhe com as pessoas ao seu redor sobre sua situação e as necessidades específicas que você tem. Não tenha medo de pedir ajuda ou expressar suas emoções. As pessoas geralmente estão dispostas a ajudar, mas podem não saber como, a menos que você as informe.

Portanto, não subestime a importância de desenvolver uma rede de apoio durante uma doença. Essa rede pode ser uma fonte valiosa de apoio emocional, prático e informativo, ajudando você a enfrentar os desafios e a se recuperar mais rapidamente.

Por fim, escrever sobre se ter uma REDE DE APOIO a seu favor em meio a uma doença é um tema em que tenho propriedade como experiência durante toda minha vida, em que vivo afetado por uma doença chamada Miopatia Congênita Centronuclear, "doença rara", sem cura, nem tratamento, e com caracteristica de progressividade. Na esteira de importância de uma rede de apoio, poderia listar o alivio de estresse e a ansiedade, é sentir suportado, reconfortado, e compreendido, é sentir que não se está sozinho, e que junto com outras pessoas se sente mais forte e capaz de enfrentar qualquer desafio.

Recentemente me submeti a uma colonoscopia e endoscopia no Hospital Israelita Albert Einstein, um exame de rotina, mas dado a minha questão com a suscetibilidade a Hipertermia Maligna, os procedimentos foram feitos cercados por forte critérios de segurança, contudo, infelizmente dado ao pouco conhecimento sobre essa doença, esse protocolo de seguranaça é observado em poucas instituições hospitalar.

A Hipertermia Maligna (HM) é uma condição rara e séria, a qual pode ser desencadeada pela administração de certos anestésicos. Os indivíduos com mutação no gene RYR1 têm a suscetibilidade em ter o episódio de HM. O episódio de HM se não atendido no momento certo, com as drogas e procedimentos corretos pode ser fatal. É muito importante destacar que atualmente já existem identificados anestésicos que devem ser evitados, contudo, por ser uma doença pouco conhecida, além de se evitar essas drogas, os cuidados em qualquer procedimento médico envolvendo anestesia, deve ter uma atenção dobrada. A aplicação de anestesia não se restringe a procedimentos cirúrgicos, mas também em entubação, pequenas intervenções em pronto-socorro, dentre outros.

Diante do exposto, se alguém tem suscetibilidade à Hipertermia Maligna, é crucial comunicar isso à equipe médica antes da anestesia. Seguem alguns cuidados a serem considerados:

A Miopatia Congênita Centronuclear (MCCN) é uma doença muscular congênita rara caracterizada por fibras celulares com núcleos centralizados proeminentes em biópsias musculares. A doença é clinicamente heterogênea, variando de fenótipos hipotônicos graves já no nascimento até fraqueza muscular leve com início na idade adulta, e pode ter múltiplos modos de herança em associação de causa por mutações nos genes MTM1, DNM2, BIN1 e RYR1.

 

Assim como existe uma grande complexidade no diagnóstico de uma miopatia, tema esse abordado em outra postagem no SORRYR-1.com.br, essas diferentes causas, são também motivo de grande confusão em diagnósticos. É importante consultar um médico especialista para um diagnóstico preciso e assim obter informações detalhadas sobre a mutação específica no caso individual. As diferentes mutações genéticas que causam a Miopatia Congênita Centronuclear podem resultar em variações na gravidade, evolução e sintomas da doença. É importante dizer que a gravidade dos sintomas da doença pode variar de pessoa para pessoa, mesmo com a mesma mutação genética.

Seguem as diferentes causas de origem da Miopatia Congênita Centronuclear (MCCN):

O gene MTM1 é responsável pela codificação de proteína chamada miotubularina. Essa proteína desempenha um papel importante na função muscular, fundamental por atuar como uma enzima fosfatase de desempenho crítico na regulação do tráfego de vesículas dentro das células musculares, particularmente nas fibras musculares esqueléticas. Quando há uma mutação no gene MTM1, a produção ou função da miotubularina é afetada, e sso pode resultar em um acúmulo anormal de vesículas dentro das fibras musculares, levando à fraqueza muscular e outros sintomas associados à Miopatia Congênita Centronuclear. 

A dinamina 2, codificada pelo gene DNM2, desempenha um papel crucial na regulação do tráfego de vesículas que transportam proteínas essenciais para a função muscular normal. Ela ajuda a controlar a fusão e divisão dessas vesículas, permitindo a entrega adequada de proteínas contráteis, como a miosina e actina, aos locais onde são necessárias para a contração muscular.

Quando ocorrem mutações no gene DNM2, a função da dinamina 2 pode ser comprometida, resultando em distúrbios que pode levar a fraqueza muscular, em especial nos músculos proximais, e outros sintomas associados a condições da MCCN. Portanto, a dinamina 2 desempenha um papel importante na manutenção da função muscular saudável.

O gene BIN1 codifica a proteína anexina A2, que está envolvida na regulação das membranas celulares e no tráfego de vesículas nas células musculares. Essas funções desempenhadas pela anexina A2 são essenciais para a saúde e a função das fibras musculares, a mutação nesse gene afeta negativamente a estrutura e a função das células musculares, o que resulta em fraqueza muscular e outros sintomas associados à CCNM. A gravidade e a apresentação dos sintomas podem variar com base na mutação específica do gene BIN1 envolvida.

O gene RYR1 codifica o receptor de rianodina 1, que é uma proteína essencial para a função das fibras musculares. O receptor de rianodina está envolvido na liberação (válvula de controle) de cálcio das reservas intracelulares, um processo fundamental para a contração e relaxamento muscular.

As doenças musculares são aquelas que afetam a estrutura e funcionamento do músculo, sendo as principais:  as distrofias musculares, as miopatias congênitas, as miopatias inflamatórias e as miopatias endócrinas e metabólicas. É importante destacar que cada uma delas possui suas variações que também se diferenciam.

Essas doenças já foram muito confundidas em diagnósticos no passado, e fico triste, porque isso ainda tem acontecido nos dias de hoje, mesmo com os avanços científicos. A única razão que acredito ser ainda a causa para essa confusão nesses diagnósticos seria por essas doenças serem consideradas “doenças raras”, portanto, muitas vezes desconhecidas por parte da comunidade médica.  Assim, pode haver a falha no momento dos exames clínicos, ponto inicial para diagnóstico de qualquer doença.

Eu mesmo vivi uma experiência dessa, pois no decorrer de grande parte da minha vida eu recebi vários “diagnósticos” de Distrofia Muscular Congênita (DMC) do tipo: Duchenne, Facioescapuloumeral e Cinturas. E, os prognósticos foram do pior a até o mais brando. Estes diagnósticos ou hipóteses de diagnósticos vieram até de importantes instituições, como de uma clínica indicada pelo MDA (Muscular Distrophy Association), maior referência ligada a essa doença. 

Deve-se levar em consideração que, naquela época, pouco se sabia sobre essa doença, nem tão pouco sobre a genética humana; contudo, um erro de diagnóstico hoje em dia seria inaceitável. Essa situação causou em mim grandes transtornos, de emocional aos físicos. Somente aos 44 anos de idade foi que finalmente obtive meu correto e “definitivo diagnóstico”, ou seja, de que sou portador de Miopatia Congênita Centronuclear (MCC), causada pela mutação no gene RYR1.

A Distrofia Muscular Congênita e a Miopatia Congênita Centronuclear apresentam várias características em comum,  tais como: são doenças de origem genética, afetam os músculos esqueléticos, caracterizam-se clinicamente por hipotonia e fraqueza muscular, geralmente apresentam-se  desde o nascimento,  têm curso clínico estático ou lentamente progressivo.  Essas doenças não tem cura, e o tratamento envolve terapia de suporte, como fisioterapia, dispositivos de mobilidade e, em alguns casos, medicamentos. Mesmo assim, as duas doenças neuromusculares diferem entre si.

Daí, eu volto com a questão sobre as falhas nos diagnósticos, já que muitos médicos se prendem somente ao resultado do exame genético e não conhecerem os sinais clínicos das diferentes doenças  e particularidades dos indivíduos afetados. 

Assim, essas noções devem ser levadas em consideração por três razões: Primeiro, muitas das miopatias congênitas podem ser causadas por mutações em mais de um gene, o que sugere um impacto da heterogeneidade genética. Segundo, mutações no mesmo gene podem causar diferentes patologias musculares. Terceiro, a mesma mutação genética pode levar a diferentes características patológicas e sintomatológicas em membros da mesma família ou no mesmo indivíduo em idades diferentes.

Em resumo, eu destacaria que tanto a Distrofia Muscular,  quanto a Miopatia Congênita Centronuclear são de origem genética, mas distintas em termos de suas características clínicas e podem variar em gravidade de pessoa para pessoa. Enquanto a Distrofia Muscular envolve a degeneração progressiva dos músculos devido a problemas na estrutura das proteínas musculares, a Miopatia Congênita Centronuclear é caracterizada por uma anormalidade na localização dos núcleos das células musculares. Assim, é importante consultar um médico especialista para um diagnóstico preciso, para que se possa ser feito um acompanhamento adequado do caso, pois o tratamento pode variar dependendo da condição clínica específica de cada indivíduo.

O exame clínico é a técnica médica mais antiga utilizada na obtenção de informações gerais. Ele leva à compreensão sobre a situação do paciente atendido e assim pode-se diagnosticar e direcionar o melhor tratamento.

Na neurologia, atualmente, por mais que tenhamos disponíveis modernos meios de diagnóstico, o exame clínico, incluindo histórico de saúde e sinais físicos, ainda se faz como uma importante ferramenta aos médicos no diagnóstico de distúrbios neurológicos.

Trazendo esse tema para minha realidade, lembro-me de um fato que vivenciei em meados dos anos 60 que marcou muito a minha memória. Acredito ter sido de fundamental importância para o início do processo de investigação diagnóstica da minha patologia, por mais que a palavra conclusiva, de que era portador de Miopatia Congênita Centronuclear, só tenha sido dita 40 anos mais tarde.

Naquela época, com 5 anos de idade, meus pais já haviam peregrinando por vários médicos em busca de diagnóstico. Viviam com questionamentos e dúvidas quanto a minha situação física apresentada desde meu nascimento. Resolveram, então, me levar à consulta com um importante neurologista do Brasil.

Os recursos para diagnóstico disponíveis na época, assim como o conhecimento médico acerca de algumas doenças, eram bem limitados. Contudo, o exame clínico era um procedimento de que os médicos podiam se valer.

Quando disse que aquela consulta ficou marcada na minha memória, lembro que foi tudo meio traumático, porque, na ocasião, o médico pediu que eu me deitasse no chão e, em seguida, que me levantasse e que me colocasse de pé … pedido muito estranho, autoritário, e tarefa fisicamente difícil para mim. Senti que meus pais ficaram também desentendidos com aquela situação.

No final da consulta, o médico deu seu parecer aos meus pais, que acredito ter sido as primeiras palavras sobre o que vinha ser um diagnóstico, ou seja, de que eu era portador de uma “doença muscular”. Isso aconteceu graças àquele teste de me levantar.  Tratava-se do sinal clínico chamado de SINAIS DE GOWERS, também conhecido como manobra do levantar miopático.

A fraqueza da musculatura proximal em uma criança, muitas vezes é associada a uma doença neuromuscular e pode ser avaliada pela MANOBRA DE GOWERS.

Os músculos proximais são os músculos que se encontram próximos do tronco, incluindo a parte superior das pernas, quadril, a parte superior dos braços, os ombros e o próprio tronco.

Na Manobra de GOWERS, pede-se que a criança se deite no chão com a barriga para cima e levante até se colocar de pé. A manobra é positiva (sinalizando fraqueza muscular proximal) quando a criança se apoia no chão, e literalmente precisa escalar o próprio corpo, ou as coxas para se levantar (ver figura).

Manobra de Gowers - 1). A criança deitada com a barriga para cima, para se levantar, dado a sua fraqueza muscular, 2). precisa rolar, se colocando de bruços, estendendo seus braços e pernas separados, 3). com a maior parte do peso do tronco apoiando nos braços estendidos, se empurra o corpo para trás para transferir o peso do tronco para as pernas estendidas. 4). Para estender o quadril, a criança coloca as mãos nos joelhos, 5). e sobre os braços pelas coxas, 6).  como se estivesse escalando o próprio corpo, 7).  até ficar de pé.

A Manobra de Gowers são sinais de movimentação física descritos e deixado como contribuição para a ciência neurológica, oriundo de observações feitas por Sir William Gowers. Gowers, foi um neurologista, Inglês do final do século XIX, que passou sua vida profissional trabalhando no National Hospital for the Relief and Cure for the Paralyzed and Epileptic e no University College Hospital na Queen Square, em Londres, Reino Unido, e após suas próprias observações clínicas, deixou registrado em seu livro Manual of the Diseases of the Nervous System, a descrição dos Sinais de Gowers, composto por uma sequência de sinais observados durante movimentação física, e que eventualmente poderá indicar fraqueza muscular proveniente de uma patologia neuromuscular.

Por fim, gostaria de terminar esse texto destacando os Sinais de Gowers por sua grande importância no exame clínico durante a consulta médica e eventual diagnóstico de uma doença muscular.

O diagnóstico de uma doença rara impõe ao indivíduo afetado além das consequências físicas a ela inerentes, alterações na sua rotina de vida. Esse mesmo diagnóstico pode pôr fim a um período de vida marcado por incertezas e ansiedades, muitas vezes em razão de uma demorada e sofrida peregrinação por consultas e exames médicos. Entretanto, com o diagnóstico em mãos começa-se uma nova etapa, que é a busca por respostas acerca da doença em questão, e que muitas vezes o médico não conseguiu responder. E o maior desafio em meio a essas buscas se dá por um tratamento eficiente visando a cura, ou ao menos de um que seja pelo alívio do seu sofrimento físico. Portanto, para o paciente essa dura realidade do diagnóstico, é normalmente dividida em duas etapas, uma que acontece no consultório médico, e a outra etapa, que se vive dentro das "quatro paredes da sua intimidade". O  processo de assimilação do diagnóstico pode ser assustador e cheio de interrogações, e o indivíduo afetado tende buscar por si só as respostas que mais anseiam, tais como sobre prognóstico, cura, e tratamento. Essas buscas e pesquisas são normalmente feitas na internet, contudo, muitas vezes ao contrário de esclarecer a situação, pode torná-la mais confusa. 

Entendo perfeitamente a reação desses indivíduos afetados, assim como de seus familiares, uma vez que o desconhecimento por muitos médicos sobre essas doenças ainda é bem limitado. Enfim, na prática, uma vez diante do diagnóstico que você é portador de uma doença que nunca havia ouvido falar a respeito anteriormente, e que ouve do médico, pessoa esta que se imaginava ser a quem poderia lhe ajudar, lhe dizer que a tal doença é rara, que se tem muito pouca informação sobre ela, e que para a mesma não tem cura e nem mesmo tratamento eficaz, e que seu prognóstico é de progressividade, …daí você como parte interessada, o que lhe resta ? … além das buscas na internet por informações, o maior desejo é encontrar outras pessoas que estejam vivendo com o mesmo diagnóstico. O SORRYR-1 tem se prestado a este propósito, tanto que tenho sido procurado por indivíduos afetados e/ou por seus familiares questionando sobre o que tenho feito para lidar com a doença nestes meus 60 anos de vida. Nas primeiras vezes em que fui questionado, confesso que tive dificuldade em responder, primeiro porque entendo que cada pessoa é única, e o que funciona para uma pessoa pode não funcionar para outra, mas com o tempo pude entender que o meu posicionamento pessoal poderia ser algo complementar ao que me propus com o SORRYR-1. Assim sendo, em atendimento a algumas sugestões, decidi escrever de maneira prática sobre o que entendo ser o mais importante para conviver com as doenças relacionadas ao RYR1, e especificamente no meu caso a Miopatia Congênita Centronuclear.

1 - Inicialmente falo sobre minha convicção pessoal dizendo que creio viver esta situação segundo um propósito, me baseando na palavra do apóstolo Paulo em Romanos 12:2 que diz, “.... transformem-se pela renovação da sua mente, para que sejam capazes de experimentar e comprovar a vontade de Deus para sua vida.” , entendendo que apesar das imposições a mim colocada pela doença, busco reinventar e viver um estilo de vida segundo minhas possibilidades, com espírito de resiliência e superação, e busco servir ao próximo como sendo este o propósito de Deus para minha vida.

2 - Atitudes positivas devem ser a palavra de ordem na sua maneira de viver. Assim, entender que o bem-estar emocional é fundamental para uma vida saudável e feliz, faz com que não deixe que sua condição física interfira no seu estado emocional. É importante também lembrar que todos enfrentamos desafios e dificuldades em diferentes aspectos de nossas vidas, e a deficiência física é apenas uma parte de quem somos. Portanto diante do espírito de resiliência e auto-estima positiva, busque se superar nas suas possibilidades e habilidades, não se limitando nas suas limitações, ao contrário, as potencializando.

3 - A atividade física é primordial, é nosso único tratamento disponível, seja fisioterapia ou ginástica, e essa prática deve ser parte de nossa rotina diária. Vale lembrar que nossas células musculares, pela mutação que temos no RYR1 não funciona da maneira correta (contração e relaxamento), interferindo assim em questões relacionadas ao nosso fortalecimento e movimentação, além de poder causar contraturas, rigidez, dores, fadiga, dentre outras. A atividade física, mesmo que passiva, pode nos ajudar com a qualidade de vida e até impedir a progressão da doença. Lançando mão da frase dita por meu neurologista, Dr Acary, que diz, “o RYR1 é movimento”, portanto, movimente, mexa-se, nunca pare de mexer, mexa do músculo do dedo do pé até os da face, assim, mexa-se sempre. Contudo, vale ressaltar que devemos estar atentos ao nosso limite, evitando o excesso de esforço físico e cansaço, pois isso pode agravar os sintomas da miopatia;

4 - O condicionamento respiratório também deve ser um grande ponto de atenção diante das dificuldades musculares generalizadas que enfrentamos. O enfraquecimento da musculatura do tórax, traqueia e diafragma pode interferir em questões sistêmicas. Assim, destaco como exemplo a dificuldade na expectoração de eventuais secreções, deglutição, e adequada troca de gases feita pelos pulmões. Leia mais sobre este tema na postagem “Abordagem Respiratória na Miopatia Centronuclear”;

5 - Outro ponto que deve ser observado é com nosso ganho de peso, uma vez que o quê se ganha nesa situação é a gordura, e como nosso tecido muscular que já não é lá essas coisas, ele é substituído com facilidade pelo tecido gorduroso. O aumento de peso dificulta ainda mais nossa capacidade em fazer atividade física, que por sua vez impede a queima de calorias, favorecendo assim ainda mais o acúmulo de gordura em nosso corpo. Esse acúmulo de gordura em nosso corpo, além de afetar nossa qualidade de vida, pode ainda nos trazer consequências patológicas graves, tais como cardiopatias, diabetes, hipertensão arterial, doenças no fígado, alguns tipos de câncer, problemas renais, dentre outros.

6 - Considerando nossa reduzida capacidade em fazer atividade física, temos uma propensão à fragilidade óssea, portanto, temos que evitar as quedas pelo alto risco de fraturas. Na prática, é que para uma fratura óssea,  o tratamento deverá ser desde a imobilização do membro afetado, até a intervenção cirúrgica (observar riscos cirúrgicos), e em ambas situações ficaremos impedidos de movimentação física, o que causará ainda mais perda muscular.

7 - Evite contrair qualquer doença, seja um simples resfriado, ou qualquer outra doença. Por exemplo, nosso corpo diante de uma enfermidade com causa viral ou bacteriana,  reage com uma resposta imunológica, liberando uma série de proteínas, as citocinas, as quais produzem uma reação inflamatória não apenas no local da infecção, mas também em outros órgãos, incluindo músculos e articulações, que são nosso maior ponto de atenção e fragilidade. Assim, com esse exemplo procurei mostrar porque  uma simples gripe pode nos causar ainda mais fraqueza.

8 - Mantenha um estilo de vida praticando hábitos saudáveis, tais como, seguir uma dieta mais nutritiva, equilibrada, e saudável, ingerindo bastante água (35 ml/kg de peso corporal por dia), procure dormir o suficiente e com qualidade, se exponha periodicamente ao sol (8 às 11 horas), enfim, evite o estresse e preocupação excessiva, assim como hábitos nocivos a saúde física (cigarro, droga, e álcool).

9 - Fique atento e evite tratamentos experimentais, e medicamentos que não os indicados por seu médico especialista. Por exemplo, alguns medicamentos, como estatinas, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), e outros mais, podem piorar a miopatia.

10 - Faça regularmente um acompanhamento médico com especialista visando monitorar não somente sua miopatia, mas também sua condição física geral. É muito importante que os portadores de miopatia conversem com seu médico para discutir os fatores que podem piorar sua condição, e que possam aprender a gerenciá-los.

RABDOMIÓLISE EXERCICIONAL RELACIONADA AO RYR1, DOENÇA COMUM, MAS PROVAVELMENTE UMA DISFUNÇÃO DO RECEPTOR DE RIANODINA DO MÚSCULO (RYR1) SUBDIAGNOSTICADA

Rabdomiólise é uma doença caracterizada pela destruição das fibras musculares, ou seja, é a quebra do tecido muscular que leva à liberação do conteúdo das fibras musculares no sangue.  A rabdomiólise é caracterizada por uma tríade de mialgia, fraqueza muscular e escurecimento da urina. Esta combinação particular de sintomas está presente em uma minoria de indivíduos. A característica é uma creatinina quinase fortemente elevada, superior a dez vezes o limite máximo. As causas mais comuns da Rabdomiólise são abuso de substâncias, medicação e trauma.

Mutações no gene do receptor de rianodina do músculo esquelético (RYR1) estão associadas a um amplo espectro de miopatias hereditárias que se apresentam ao longo da vida. A Suscetibilidade à Hipertermia Maligna (SHM)  relacionadas à mutações  no RYR1 tem surgido como uma causa comum de Rabdomiólise Exercicional, representando até 30% dos episódios de rabdomiólise em indivíduos saudáveis. A maioria dos indivíduos são normalmente fortes, e não têm história pessoal ou familiar de Hipertermia Maligna. 

A explicação sobre o desenvolvimento da Rabdomiólise Exercicional se dá por uma falha do mecanismo de regulação da temperatura do corpo quando exposto a temperaturas excessivamente altas, podendo ser causado pelo desequilíbrio entre (1) fatores ambientais (gatilhos) e (2) predisposição (suscetibilidade). Se o indivíduo for exposto a múltiplos gatilhos, mesmo aqueles sem suscetibilidade aumentada, também podem desenvolver um episódio de rabdomiólise. Ao mesmo tempo, indivíduos com predisposição genética (suscetibilidade) à rabdomiólise poderão desenvolver um episódio da doença se não forem expostas a gatilhos suficientes.

Os gatilhos, ou fatores ambientais (1) que podem levar à Rabdomiólise Exercicional são: esforço físico excessivo (além do limiar de dor muscular/esforço físico e/ou muito mais do que seria apropriado no nível de treinamento no momento); um forte desejo ou compulsão para completar o esforço (por exemplo, em competições ou em treinamento militar); exercício quando ainda há muita dor muscular proveniente de treinamento anterior; contrações musculares excêntricas (exercícios em que o músculo se alonga durante a contração); desidratação antes, durante ou após o exercício; jejum antes do exercício; exercício em ambientes quentes;, esportes em ambiente úmido ou com roupas muito quentes (que impeçam suficientemente o calor de sair do corpo, com risco de insolação); certos medicamentos; esportes durante um episódio de gripe/infecção por uma outra forma de vírus (possivelmente com o uso de anti-inflamatórios não esteróides); e excesso de álcool, cafeína, ou outras drogas, e doping antes, ou após esforço físico.

Com relação à predisposição ou suscetibilidade (2), em alguns casos de Rabdomiólise uma causa hereditária deve ser levada em consideração, por exemplo, em episódios recorrentes da doença muito grave, em que o nível de CK permanecer elevado por muito tempo mesmo após um episódio; se não houver sinais de causas externas aparentes, ou se houver queixas na família ou histórico familiar que correspondam a uma doença muscular. Já se sabe que mutações no gene RYR1 estão associados a até 30% dos episódios de Rabdomiólise Exercicional. Sabe-se também sobre a existência de uma correlação entre a Hipertermia Maligna e a Rabdomiólise Exercicional, porém ainda em estudo. Daí nestes casos a necessidade de uma pesquisa por um diagnóstico conclusivo, feitos por exames adicionais, que podem ser através de ultrassonografia muscular, biópsia muscular, e pesquisa genética. 

 

Na imagem um ciclista semi-profissional de 17 anos com histórico de episódios de Rabdomiólise de Exercicional (ERM) recorrente relacionada ao RYR1. Observe a fraqueza leve na musculatura axial. Um tio paterno portador da mesma mutação genética que apresentou no passado mialgia por esforço, também pode-se verificar no exame como tendo uma constituição muscular e ptose unilateral leve, característica de portadores da mutação genética. 

 

 

Complicações - A principal complicação da Rabdomiólise Exercicional é a insuficiência renal aguda devido à obstrução tubular pela mioglobina liberada no sangue. Por causa da mioglobinúria, a urinálise será positiva para hemoglobina, mas não há eritrócitos microscópicamente visíveis. A insuficiência renal aguda ocorre em 14 a 46% dos pacientes. Outras complicações incluem síndrome compartimental, hipercalemia, hipocalcemia e insuficiência hepática. A mortalidade por rabdomiólise é de cerca de 10% dos casos.

 

Mecanismo de Funcionamento - Com base em estudos em modelo (camundongos), em testes de esforço/estresse por calor ambiental e miopatia, a possível fisiopatologia (funções fisiológicas da doença) da Rabdomiólise relacionada a mutações no RYR1 relacionadas a MHS (Susceptibilidade à Hipertermia Maligna), mostra que (1) os canais RYR1 são mais sensíveis e suscetíveis a eventuais ativação elétrica pelos ións de Ca, causando um vazamento de Ca2+; (2) o aumento dos níveis de [Ca2+] no citoplasma estimula a produção de Espécies Reativas de Nitrogênio; e (3) subsequente aumento da S-Nitrosilação, que; (4) por sua vez aumenta a sensibilidade à temperatura. A S-nitrosilação também diminui a sensibilidade do RYR1 à inibição do Ca2+, promovendo ainda mais o vazamento de Ca2+, isso resulta em (5) adicionais aumentos de Ca2+, e aumenta ainda mais a produção de ROS/RNS (Espécies Reativas do Oxigênio/Espécies Reativas de Nitrogênio), levando a um mecanismo de ciclo vicioso de alimentação. Finalmente, níveis cronicamente elevados de Ca2+ e ROS/RNS (Espécies Reativas do Oxigênio/Espécies Reativas de Nitrogênio) danificam as mitocôndrias e contribuem para o desenvolvimento de miopatia. Em caso de estresse por calor (6) devido ao exercício em ambientes quentes, a liberação de Ca2+ pelos receptores RYR1 mutados é grande e persistentemente aumentada, eventualmente levando à insolação. Além disso, infecções virais e drogas médicas e/ou recreativas podem reforçar também os riscos e mecanismo do ciclo de alimentação da doença. Verifique o esquema a seguir...

 

O texto acima foi gentilmente cedido por Dr Nicol Voermans, MD, PhD, que trabalha no Radboud University Medical Center (Holanda) com pesquisas sobre miopatias hereditárias raras. Dr Nicol, além de ter sido co-diretora do Workshop Internacional de Pesquisas em Doenças Relacionadas ao RYR1 realizado em Julho de 2022 em Pittsburgh, E.U., contribuiu com uma brilhante palestra sobre doenças relacionadas ao RYR1 na idade adulta, no caso da Hipertermia Maligna e Rabdomiólise Exercicional.

Vale destacar que o referido texto foi originalmente escrito em holandes (dutch), traduzido para o inglês, e aqui neste site, traduzido para o protuguês e contextualizado para o leitor do SORRYR-1.

ESPERANÇA AOS PORTADORES DE DOENÇAS RELACIONADAS AO RYR1 VISTA POR UM OUTRO LADO DO PRISMA

Na postagem anterior tratei sobre as boas notícias que tive durante o workshop científico sobre as doenças relacionadas ao RYR1 em Pittsburgh (EUA), em julho de 2022. Me referi às pesquisas sobre uma droga capaz de aliviar, tratar, e até curar as doenças relacionadas ao RYR1, mencionei inclusive sobre valores de investimentos em pesquisas e tendências de mercado para os próximos anos. Contudo pode ter ficado uma pergunta no ar, sobre o porquê do grande interesse em pesquisas tão dispendiosas sobre uma doença que atinge um pequeno número de pessoas. …então vamos buscar o raciocínio lógico…

Músculo é o tecido responsável pelo movimento do corpo humano. O mecanismo de funcionamento do músculo, ou seja, como ele contrai e relaxa, é chamado de acoplamento excitação-contração (EC), e tudo acontece na célula da fibra muscular, onde o citoplasma está localizado. Lá dentro, o Retículo Sarcoplasmático (RS) atua como reservatório para íons de cálcio, essenciais para desenvolver a força muscular. O receptor de Ryanodina Tipo 1 (RYR1) funciona como canal liberador dos íons de cálcio, o qual quando liberado no citoplasma, faz com que o músculo se contraia. Na prática o mecanismo de funcionamento é simples, quanto mais íons de cálcio liberado no citoplasma, mais força muscular o indivíduo desenvolve. 

O cientista Andrew R. Marks, MD, professor de fisiologia e biofísica celular na Universidade de Columbia (EUA), explica em seus estudos que a perda da função muscular é associada à disfunção dos canais de liberação do receptor de rianodina (RYR1) do músculo, e que pode ser causado por uma falha decorrente a uma mutação genética, ou devido à sobrecarga oxidativa celular relacionada à idade. Essa falha desestabiliza o estado fechado do canal, resultando em um defeito pelo vazamento de cálcio intracelular, acarretando em função muscular reduzida, o que explica não somente as doenças relacionadas ao RYR1, mas também explica no caso da oxidação celular, a razão pela qual os exercícios físicos se tornam mais difíceis com a idade.

A boa notícia é que existe uma droga em fase de testes que pode barrar esse vazamento. Na pesquisa foram estudadas as células musculares de ratos novos e velhos. Um rato de seis meses cujos receptores de rianodina vazavam cálcio mostraram os mesmos problemas de fraqueza muscular do que um rato mais velho. Este, por sua vez, apresentou melhoras depois de ser tratado com a droga em teste. O estudo sugere aos cientistas procurarem por novos caminhos no tratamento do envelhecimento. “As pesquisas que temos visto se focam em produzir mais músculos”, diz Andrew Marks. “E a diferença é que nós focamos não no músculo, mas no seu mecanismo de funcionamento, pois o aumento de músculos não ajuda se eles não funcionarem.”

Portanto, entendo que quando a comunidade científica desenvolve pesquisas em busca de uma droga capaz de tratar e até curar as doenças musculares relacionadas ao RYR1, se busca também beneficiar todos os indivíduos, porque a fraqueza muscular decorrente do envelhecimento é comum a todos.  Assim, podemos pensar que o interesse mercadológico para a descoberta de uma droga capaz de atuar no defeito ou mal funcionamento da célula muscular, pode ser maior por ir de encontro com a necessidade de todos os indivíduos, e não somente aos portadores de doenças relacionadas ao RYR1. Por fim eu faço a seguinte analogia, nós portadores de uma doença relacionada ao RYR1 temos um defeito de fábrica, que é a mutação genética, e os indivíduos saudáveis terão um defeito por conta do tempo ou idade, que é a oxidação celular.

 

A FUNDAÇÃO RYR-1 REALIZOU EM JULHO DE 2022, EM PITTSBUGH, EUA, O PRIMEIRO WORKSHOP INTERNACIONAL DE PESQUISAS SOBRE DOENÇAS RELACIONADAS AO RYR-1

A Fundação RYR-1 realizou nos dias 21 e 22 de julho último, em Pittsburgh, nos Estados Unidos, o primeiro Workshop Internacional de Pesquisas sobre Doenças Relacionadas ao RYR-1, para discutir desde os mecanismos ao tratamento da doença. O evento reuniu 45 pesquisadores presenciais e 10 virtuais de 11 países diferentes, os quais se encontram desenvolvendo trabalhos em busca de tratamento ou cura da doença, e que na oportunidade puderam compartilhar entre eles suas respectivas pesquisas.

A organização do encontro convidou também 10 indivíduos afetados pelas doenças relacionadas ao RYR1, estando eu entre eles, para relatar nossas diferentes histórias de vida em relação à doença. O objetivo foi compartilhar nossa vivência, conhecimentos e interagir com os presentes, visando assim colaborar no desenvolvimento de novas estratégias para encontrar terapias, assim como também sensibilizar os pesquisadores sobre nosso anseio urgente por alguma forma de resultado prático de suas pesquisas para amenizar sintomas e até curar a doença.

No meu testemunho de vida diante da doença, em que relatei acontecimentos desde meu nascimento até os dias de hoje, teve três pontos que percebi chamar a atenção dos presentes. Um dos pontos foi sobre a exaustão sofrida em função do longo período de 44 anos que se levou para o diagnóstico.  Essa mesma demora de tempo para diagnostico não seria uma realidade nos dias de hoje, mas ainda deve ser considerada como alta, pois sabe-se que atualmente uma “doença rara” leva em média de 7 a 10 anos para ser diagnosticada. No meu caso, a Miopatia Congênita Centronuclear não é uma das doenças mais comuns dentro do espectro das relacionadas a mutação do RYR-1, dificultando assim o seu diagnóstico. Outro ponto importante destacado foi dizer que mesmo recebendo o diagnóstico da doença, a falta de informação dado ao seu pouco conhecimento médico-científico, me causou o que disse ter sido uma espécie de cura emocional, gerando um grande estímulo positivo em busca de respostas ao desconhecido da doença. Entendo que a falta de diagnóstico e informações sobre uma doença, muitas vezes é pior do que seus próprios sintomas, e que o emocional tem um grande poder sobre o físico. E por fim, disse sobre o grande momento vivido depois de 10 anos do diagnóstico, em que conheci a Fundação RYR-1, momento aquele em que ainda buscava informação sobre a doença. Essa organização tem o objetivo promover a troca de experiências entre os participantes, além de apoiar cientistas que trabalham no desenvolvimento de medicamentos e tratamento, a qual mostrou a mim que a Miopatia Congênita Centronuclear não era um campo tão desconhecido como pensava, e me fez acreditar em algo que eu nunca tinha pensado antes, que era a existência próxima de um medicamento para tratar ou aliviar os efeitos das Doenças relacionadas ao RYR1.

Encontros como as conferências de famílias, e esse primeiro workshop de pesquisadores, me fazem entender que apesar de raro ou em meio a poucos, não me encontro sozinho, e assim além de aprender com os outros sobre como conviver com a doença, alimenta a expectativa em saber que existem médicos e cientistas em adiantado estágio de pesquisa por uma droga para tratamento e até a sua cura.

 

A COMUNIDADE CIENTÍFICA AFIRMA QUE ATIVIDADE FÍSICA É IMPORTANTE PARA PORTADORES DE MIOPATIA COMO FORMA TERAPÉUTICA

Sempre que estamos diante do diagnóstico de uma doença, nossa primeira reação é se informar sobre a existência de tratamento e cura. Trazendo esta situação para realidade das Doenças Relacionadas ao RYR1, não teremos resposta para ambas as questões. Contudo, sabe-se que atualmente os cientistas estão trabalhando ativamente em abordagens potenciais de tratamento e até cura, seja de uma droga a até terapia genética.

A comunidade científica afirma que atividade física é importante para os portadores de miopatia para estimular a força muscular, proporcionar o equilíbrio, promover alongamento, manter em movimento, e buscar sua independência.

Em março de 2012 foi publicado no Journal of Child Neurology a “Declaração de Consenso sobre Padrão de Cuidados para Miopatias Congênitas”, em que se recomenda sob certas circunstâncias e cuidados que se faça exercícios aeróbicos regulares, se possível pelo menos duas ou três vezes por semana.

Sabe-se também que a falta de atividade física para qualquer pessoa causa a perda de força e massa muscular, perda óssea, ganho de peso, compromete o sistema cardio-respiratório, dentre outros, agora imagina esses efeitos danosos para um portador de miopatia.

Por minha experiência de vida como portador de Miopatia Congênita Centronuclear, diria que atividade física não é somente uma forma de promover a manutenção física, mas de tratar a miopatia, pois além de proporcionar o condicionamento e fortalecimento físico, promove a prevenção de eventuais complicações causadas pela doença, podendo inclusive conter seu agravamento.

Como conclusão prática, lembro que o comportamento das pessoas durante o confinamento motivado pela pandemia de COVID-19, fez com que estas de um modo geral se isolassem como forma de distanciamento social, e por conta disso, reclusas em suas casas, reduziram consideravelmente a atividade física, aumentando o comportamento sedentário, e tiveram como resultado o ganho de peso, perda muscular, questões psicoemocionais, dentre outros. Esse comportamento para os portadores de miopatia foi muito mais danoso, porque os indivíduos tiveram que se afastar do que eu diria ser o único tratamento que temos, que é a fisioterapia e outras terapias.

Em março de 2012 foi publicado no Journal of Child Neurology a “Declaração de Consenso sobre Padrão de Cuidados para Miopatias Congênitas”, em que se recomenda sob certas circunstâncias e cuidados que se faça exercícios aeróbicos regulares, se possível pelo menos duas ou três vezes por semana. Em síntese, pode-se verificar a seguir algumas das diretrizes da referida Declaração: 

Exercício Físico: Para manter e maximizar a força muscular, aconselhamos o exercício regular de resistência simétrica, idealmente de caráter concêntrico, e a inclusão de atividades recreativas no plano de exercícios.  O exercício deve ser para manter a função muscular.  Não há evidências de que o exercício seja prejudicial neste grupo de doenças, como alguns acreditam ser o caso das distrofias musculares.  Regimes de exercícios de resistência simétricos devem ser feitos regularmente.  Embora não haja evidência direta para especificar a frequência ou intensidade do exercício nas miopatias congênitas, o consenso sugere (como em crianças saudáveis) uma frequência mínima recomendada de 2 a 3 vezes por semana.  A fadiga induzida pelo exercício e a dor muscular devem ser evitadas.  Se estiverem presentes em um determinado nível de atividade, isso deve ser usado como guia para modular a intensidade do exercício.  Esportes de alto impacto devem ser evitados devido ao aumento do risco de lesões.

Ficar em pé: A posição em pé é fortemente recomendada mesmo para crianças extremamente fracas e pode ser facilitada através de estruturas em pé, como maca ortostática, estabilizadores verticais, e órteses.  O controle das contraturas ou encurtamentos por meio de programas de fisioterapia de alongamento e órteses ajuda manter a capacidade de ficar em pé.  Ficar em pé ajuda no controle da contratura e no desenvolvimento do tronco, da pelve e do controle da cabeça.  Ficar em pé também serve como precursor da deambulação e ajuda a promover a autoestima.  A resistência e o desenvolvimento ósseo podem ser melhorados quando a pessoa fica em pé.  É necessário cuidado ao posicionar os pacientes em estruturas em pé (maca ortostática, estabilizadores verticais, e órteses), especialmente para aqueles com contraturas articulares e osteopenia. 

Deambulação e mobilidade assistida: A promoção da mobilidade independente é essencial para pacientes com miopatias congênitas, mas isso também pode ser realizada usando deambulação assistida com a utilização de bengala, ou andador. A utilização de cadeira de rodas também deve ser considerada como importante, pois além de promover a independência, desenvolve a força e o equilíbrio pélvico, do tronco e da coluna vertebral. 

Amplitude de movimento articular: As recomendações para manter a amplitude de movimento articular incluem alongamento passivo e ativo-assistido, imobilização estática e progressiva.  As órteses são usadas para melhorar o controle postural e minimizar a formação de contraturas.  As órteses podem ser usadas para maximizar a mobilidade independente e no contexto de um programa de pé estático.  A órtese troncular pode ser usada para estabilizar a coluna nas posições sentada ou em pé.  E atenção, a toxina botulínica (Botox) é contra-indicada no músculo esquelético para crianças com doença muscular primária para qualquer indicação.  O Botox causa paralisia muscular e quando desaparece seus efeitos em 3 a 6 meses, a atrofia por desuso no músculo pode sobrepor à doença muscular primária, e com o atraso na reabilitação pode fazer com que o paciente tenha mais dificuldade na mobilidade.

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