O entendimento das pessoas evolui à medida que a ciência avança, e novas descobertas são feitas. Nesta dinâmica, o avanço médico e científico ao longo dos últimos anos teve um impacto significativo no diagnóstico e na percepção médica sobre as doenças.

Com o desenvolvimento de novas tecnologias, métodos de pesquisa e compreensão biológica, o conhecimento genético avançou de maneira notável, especialmente após se ter conseguido fazer o o mapeamento do genoma humano. Agora, através do resultado genético é possível não só diagnosticar uma doença, mas entender seu impacto no indivíduo, e adaptar as abordagens com base no perfil genético de cada paciente.

Nestes meus mais de 60 anos, senti na pele essa grande reviravolta na ciência, no que diz respeito ao conhecimento médico e diagnóstico da minha doença. Vivi até meus 44 anos, com vários diagnósticos errados, abordagens diferentes, até que tive finalmente o diagnóstico sobre a doença que me afeta, a Miopatia Congênita Centronuclear (MCC). Essa doença é causada pela mutação no gene RYR1, não tem cura, nem tratamento. Apesar da dureza sobre as informações sobre a doença, ter o diagnóstico de certa forma me trouxe uma “espécie de alívio“. O RYR1 é responsável pelo controle do fluxo de íons de cálcio para dentro da célula muscular, que faz o músculo contrair e relaxar.

Naquela época, o resultado histológico, feito por uma biópsia muscular, era tido como sendo uma informação importante no diagnóstico, e acompanhamento clínico, porque através dele podia-se saber e diferenciar se o indivíduo era afetado por exemplo, por Miopatia Congênita Centronuclear (MCN), Miopatia Central Core (MCC), Doença Multi-Minicore (DMm), ou Desproporção Congênita do Tipo de Fibra (DCTF). Aconteceu que através de minha vivencia em meio ao pequeno mundo dos afetados por essa doença, pude ver diferentes pessoas afetadas por MCN com a evolução diferente, assim como comparados com indivíduos em pior condições físicas em relação a um outro com MCC, ou DCTF, da mesma verificando também no inverso.

O avanço das técnicas de diagnóstico genético, nos trouxe uma mudança significativa, permitindo identificar diretamente variantes no gene RYR1, possibilitando uma visão mais precisa e específica da doença. Essa abordagem é preferível porque pode confirmar a presença de alterações no gene, mesmo na ausência de características histopatológicas distintivas, permitindo uma melhor orientação do prognóstico e o acompanhamento clínico do paciente.

Passado um tempo, descobri que no diagnóstico da doença, a histologia não tem um papel tão relevante quanto anteriormente, mas sim a herança e variação genética, em que é separado as formas recessivas e dominantes. Clinicamente observa-se evolução clínica com quadros mais graves em indivíduos com herança recessiva.

Em recente conversa com Michael F. Goldberg, MD, MPH, Presidente do Conselho, Co-Presidente de Pesquisa e Co-Fundador da @theryr1foundation, ele me disse: “Casos recessivos de RYR-1 tendem a ser mais graves quando associados a variantes do gene RYR1 resultando em expressão reduzida da proteína receptora RYR-1. As formas dominantes tendem a ser menos graves porque essas variantes geralmente não resultam em quantidades reduzidas da proteína receptora RYR-1. Os diagnósticos histopatológicos derivados da biópsia muscular (por exemplo, Centronuclear, Central Core, ou DCTF, etc.) não parecem ser muito informativos e não são específicos para fenótipos específicos mesmo para RYR1. Portanto, houve um afastamento do diagnóstico histopatológico e uma ênfase maior no diagnóstico genético .”

Em resumo, os diagnósticos histopatológicos obtidos a partir de biópsias musculares, como Centronuclear, Central Core, Desproporção Congênita do Tipo de Fibra, ou Multi Mini Core, não são muito informativos, e não são específicos para certos fenótipos. Isso levou a uma mudança para um maior enfoque no diagnóstico genético, que é mais preciso e informativo. Esse avanço no entendimento científico, permitiu a identificação e conhecimento das variantes genéticas, e sua relação com a gravidade das doenças associadas ao gene RYR1, crucial para um diagnóstico eficaz, e para o desenvolvimento de abordagens adequadas ao paciente.

As doenças relacionadas ao RYR1 são identificadas com base em sua classificação histopatológica, isto é, pela aparência da biópsia do músculo na lâmina do microscópio. A diferenciação encontrada na biópsia designará o tipo da doença, se é por exemplo, Miopatia Central Core, Miopatia Multiminicore, Miopatia Centronuclear, ou Desproporção Congênita de Tipos de Fibras.

A Miopatia Congênita Centronuclear (MCCN) e a Miopatia Central Core (MCC) são ambas doenças musculares hereditárias causadas por mutações genéticas. A MCCN pode estar associada a mutações em diferentes genes, no DNM2, BIN1, MTM1, e RYR1, já a MCC está associada somente ao gene RYR1. 

Esses tipos de doenças relacionadas ao RYR1 variam amplamente em termos dos seus diferentes sinais e sintomas, de quando eles inicialmente se apresentaram, além da sua respectiva gravidade. Embora sejam altamente variáveis, os sintomas presentes também dependem se a mutação do gene RYR1 é autossômica dominante ou autossômica recessiva.

Uma pergunta que sempre chega até mim é sobre as diferenças entre a Miopatia Centronuclear e a Miopatia Central Core. Assim, eu, enquanto portador da Miopatia Congênita Centronuclear (MCN), buscarei esclarecer pontualmente neste texto, me atendo ao tipo que me acomete, que é a pela mutação no gene RYR1. 

Estas doenças apesar de terem sintomas parecidos e compartilharem de algumas características clínicas em comum, se confundem entre si, e apresentam com algumas diferenças distintas:

Miopatia Congênita Centronuclear (MCCN)

• Na Miopatia Centronuclear, o exame de biópsia do tecido muscular é caracterizado pela anormalidade da presença de fibras musculares com os núcleos centrais, ou seja, os núcleos são encontrados no centro da fibra, o que é considerado fora do padrão, em vez de estarem localizados normalmente mais perifericamente.
• Os indivíduos afetados pela doença geralmente começam a apresentar sinais e sintomas desde o nascimento até a infância, existindo a possibilidade da doença ser congênita.
• Os sintomas manifestam-se basicamente com atrasos no desenvolvimento motor, e variam com fraqueza muscular moderada a grave, com evolução progressiva, afetando o controle muscular e a força. 
• As características da doença podem variar, mas geralmente podem se observar o seguintes sintomas:
  • Dificuldade em subir escadas, 
  • Dificuldade em correr, 
  • Fraqueza dos músculos da expressão facial e fechamento dos olhos, 
  • Atrofia muscular generalizada (difusa, não localizada), 
  • Hipotonia muscular generalizada (tônus muscular anormalmente baixo), 
  • Sinal de Gowers. fenômeno pelo qual os indivíduos afetados não conseguem se levantar sem o uso das mãos devido à fraqueza dos músculos proximais dos membros inferiores,
  • Palato alto e arqueado, 
  • Marcha Bamboleante e Sinal de Trendelenburg - A fraqueza da cintura pélvica e dos músculos da parte superior da coxa, por exemplo nas miopatias, leva a uma instabilidade da pelvis ao ficar em pé e ao caminhar. Se os músculos que estendem a articulação do quadril forem afetados, a postura dessa articulação torna-se flexionada e a lordose lombar aumenta. Devido à fraqueza do músculo glúteo médio, o quadril do lado da perna que balança cai a cada passo, e a marcha parece bamboleante. Os pacientes frequentemente tentam neutralizar a queda do quadril no lado que balança, dobrando o tronco em direção ao lado que está na fase de apoio (na literatura alemã isso é chamado de sinal de Duchenne), 
  • Dificuldade de Levantar Quando Sentado - Os indivíduos geralmente têm dificuldade em se levantar da posição sentada,
  • Contratura do Quadril - Contratura em flexão de quadris ocorre quando o músculo se contrai de maneira incorreta e não volta ao seu estado normal de relaxamento, geralmente em resposta mecanismo da própria doença causada pela mutação do RYR1, 
  • Hiperlordose - Curvatura anormalmente aumentada (concavidade anterior) da coluna lombar ou cervical, 
  • Questões Oftalmológica, como por exemplo, fraqueza do movimento extraocular, e fraqueza para piscar os olhos, condição que que pode impedir que o indivíduo feche completamente os olhos,
  • Enfraquecimento do diafragma e músculos abdominais, músculos estes responsáveis pela respiração, geralmente observado como característica nos indivíduos portadores da Miopatia Congênita Centronuclear (MCCN) e que pode se apresentar como sintoma leve a grave.
• Além dos sintomas acima relacionados, existem alguns sinais, também chamados de fenótipos que podem ser observados nos portadores de Miopatia Congênita Centronuclear, como por exemplo, rosto comprido e fino, pálpebras caídas (ptose), peito escavado (Pectus Excavatum), dentre outros.

Miopatia Central Core (MCC)

• Na Miopatia Central Core, no exame de biópsia do tecido muscular, a visualização em lâmina é caracterizada pela presença de áreas de aspecto "em núcleo" ou "core" no interior das fibras musculares. Na prática, as células musculares apresentam uma área central mais clara, o "núcleo central", rodeado por fibras musculares, ou seja, as células musculares exibem uma área central clara, menos densa, indicando a presença do núcleo central. Um outro ponto a observar é sobre uma aparência típica onde as células musculares possuem núcleos desprovidos de mitocôndrias e enzimas específicas. 
• A doença pode se manifestar na infância, contudo pode se apresentar  também até na idade adulta, e os seus  sintomas geralmente são menos graves que na Miopatia Congênita Centronuclear (MCCN), e podem variar de fraqueza muscular leve a moderada.
• No caso da Miopatia Central Core, as características mais comum são as seguintes sinais:
  • Deslocação congênita do quadril, luxação congênita dos quadris, anomalia congênita do quadril; Luxações congênitas do quadril,
  • Grande suscetibilidade à fadiga,
  • Hipotonia, que é o sintoma físico que se traduz em tônus ​​muscular anormalmente baixo. Mesmo quando relaxados, os músculos apresentam uma contração parcial contínua e passiva que proporciona alguma resistência ao alongamento passivo. Hipotonia não é o mesmo que fraqueza muscular, embora as duas condições possam coexistir,
  • A cifoescoliose é outra condição observada, e que se trata de uma deformidade da coluna vertebral que resulta da combinação de duas lesões da coluna vertebral: escoliose e cifose. A escoliose é uma curvatura da coluna vertebral no plano frontal, enquanto a cifose é uma curvatura da coluna vertebral no sentido ântero-posterior. A cifoescoliose pode restringir a caixa torácica, o que pode causar complicações pulmonares e cardíacas,
  • Atraso motor, que é um tipo de atraso no desenvolvimento caracterizado por um atraso na aquisição de habilidades motoras,
  • Fraqueza muscular da cintura pélvica, também conhecida como cintura quadril, ou seja, falta de força dos músculos ao redor da pelve.

Em resumo, a Miopatia Congênita Centronuclear e a Miopatia Central Core, ambas doenças relacionada ao RYR1, têm seus sintomas e sinais físicos que podem se parecer, podem se confundir, mas são diferentes, a contar da análise histológica das células musculares em uma biópsia, exame este que é crucial para diferenciar entre as duas condições e determinar o diagnóstico correto, conduta médica, tratamento, e até prognóstico de evolução.

Nota: todo o material escrito nesta página é oriundo de pesquisa científica, e conclusões próprias do autor deste website, que convive como portador, desde o nascimento, com a Miopatia Congênita Centronuclear causada pela mutação no gene RYR-1

Me chamo Lise, e sou mãe de um menino de 10 anos, João Miguel, diagnosticado com a Mutação do Gene Ryrr.1 Central Core. Moramos na cidade de Criciúma no Estado de Santa Catarina, Brasil. Eu e meu esposo esperamos o João por sete anos, e seu nascimento trouxe alegria a nossa casa.

O João nasceu com um pezinho torto congênito, e nos seus primeiros dias de vida passou a usar gesso até os 11 meses de idade, como também foram feitas duas cirurgias para concluir a correção do pé. O João começou a engatinhar com um ano e três meses e caminhar com um ano e nove meses, achávamos que esse atraso motor era pelo tempo que ele passou em recuperação do pezinho.

Aos três anos percebemos as quedas constantes e levamos esta nossa preocupação ao ortopedista que o acompanhava desde bebê. Após analise clinica o Dr percebeu a fraqueza muscular e que o João realizava a manobra de Gowers ao levantar-se. Saímos do consultório com encaminhamento para o Neurologista e ali iniciava-se anos de buscas e angustias por um diagnóstico. Foi realizado a eletromiografia onde constatou-se a fraqueza muscular, e vários exames. Mesmo o CPK com resultado normal, os médicos procuravam as doenças degenerativas mais graves, como Duchenne e Becker.

Aos cinco anos foi feito o exame do Painel Genético para as setenta doenças degenerativas musculares e veio o resultado negativo para todas elas. Foi um misto de alegria e angustia, pois não tínhamos fechado o diagnóstico. Aos três anos iniciamos os tratamentos recomendado pelo médico, com fisioterapias, equoterapia e natação. O desenvolvimento após inicio do tratamento foram visíveis, o João passou a ter mais equilíbrio, as quedas diminuíram, começou a subir escadas com apoio e ter mais firmeza para desce-las, a cada dia percebemos o progresso (lento), mais sempre constante na sua condição física.

Este ano (2023), após 7 anos de busca, conseguimos fechar o diagnóstico do João com o Exoma. Com o diagnostico a fisioterapeuta que o acompanha desde o inicio da nossa jornada montou um novo cronograma de exercícios, e adotamos que a “Vida é Movimento” então vamos nos movimentar e continuar escrevendo uma história linda para nosso menino que é cheio de vida e alegria!

 

 

Verifique os tipos de Doenças Relacionadas ao RYR1 a seguir...