Abordagem Respiratória na Miopatia Centronuclear
Por: Alessandra C. Dorça
As Miopatias Congênitas Centronucleares (CNMs) são um grupo de doenças neuromusculares hereditárias classificadas como miopatias congênitas. Embora vários genes causadores tenham sido identificados, alguns pacientes não abrigam nenhuma das mutações atualmente conhecidas. Esses diversos distúrbios têm características histológicas comuns, que incluem uma alta proporção de fibras musculares com núcleo central, e atributos clínicos de fraqueza muscular e insuficiência respiratória.
Neste texto será abordado especificamente sobre questões respiratórias. As alterações respiratórias podem se manifestar inicialmente durante o sono, mas sintomas diurnos e dificuldade de proteção da via aérea predominam à medida que a disfunção muscular respiratória evolui para mais grave.
A avaliação respiratória do indivíduo afetado é fundamental para acompanhar o comprometimento muscular. A capacidade muscular respiratória pode ser avaliada usando uma variedade de testes clínicos, como análise de capacidades pulmonares, forças musculares inspiratórias e expiratórias, e pico de fluxo de tosse.
O comprometimento respiratório costuma ser a maior causa de morte, já que algumas formas mais graves apresentam hipotonia e fraqueza de região faríngea, ocasionando distúrbios de deglutição e comprometimento respiratório recorrente devido a pneumonias bronco aspirativa. Nestes casos a indicação precoce da sonda gástrica pode ser de fundamental importância.
A disfunção dos músculos respiratórios pode ser agravada por restrições mecânicas que aumentam a carga respiratória, incluindo baixa complacência pulmonar, defeitos restritivos musculoesqueléticos na parede torácica e cifoescoliose. Com a evolução da doença, a fraqueza da musculatura bulbar ocasiona episódios recorrentes de engasgos, e a troca espontânea da consistência alimentar pode facilitar a mastigação favorece a deglutição. As manifestações funcionais da insuficiência dos músculos respiratórios podem incluir distúrbios do sono, fadiga, tosse ineficaz e hipoventilação.
As várias mutações genéticas das miopatias possuem progressão diferente, mas a diminuição da capacidade motora ocasiona, por consequência a diminuição do volume corrente e do tempo inspiratório com aumento concomitante da carga elástica e diminuição comprimento-tensão musculares em volumes pulmonares mais altos. O resultado funcional é um padrão respiratório rápido e superficial, necessidade de suporte ventilatório para manter a capacidade elástica muscular, e evitar a restrição severa da caixa torácica.
O quadro a seguir apresenta as características clínicas nas miopatias causadas por mutações nos diversos genes:
Cuidados Respiratórios nas Miopatias Congênitas Centronuclear (CNMs)
As várias mutações genéticas que causam as miopatias centronucleares apresentam progressões variadas, principalmente relativo à velocidade da evolução da doença. No caso, a progressão lenta ou mais acelerada traz a necessidade de cuidado respiratório próximo, fazendo assim necessário uma Avaliação Respiratória Funcional, visando uma objetiva e eficaz Abordagem Terapéutica Respiratória (tratamento).
Avaliação Respiratória Funcional
A avaliação respiratória funcional é capaz de acompanhar a velocidade de progressão da doença, e assim direcionar as abordagens necessárias em cada momento da doença, e deve ser realizada a cada 6 meses, desta forma as abordagens preventivas poderão minimizar as complicações da patologia, como segue:
1 - Avaliação da capacidade pulmonar
CVF (Capacidade Vital Forçada) - A prova de função pulmonar é capaz de predizer a capacidade vital e correlacionar com a idade e o peso, desta forma é possível verificar o comprometimento no volume pulmonar devido a diminuição da força dos músculos respiratórios. A CVF (Capacidade Vital Forçada) orienta a necessidade de suporte respiratório.
2 - As forças musculares respiratórias, PIMAX (pressão inspiratória máxima), e PEMAX (pressão expiratória máxima), são mensuradas através da Manovacuometria.
PIMAX - é a pressão inspiratória máxima, e reflete o valor da força muscular inspiratória, ou seja, a força diafragmática. O diafragma é o maior musculo da respiração e corresponde a 50 % da capacidade de geração de volume pulmonar. A fraqueza diafragmática favorece a hipoventilação noturna, a dificuldade de geração de volume pulmonar e restrição respiratória.
PEMAX - é a pressão expiratória máxima, e reflete o valor da força da musculatura abdominal, que é responsável pela centralização da força do tronco, auxilia a tosse e favorece o movimento de expiração e auxilia explosão da tosse, o que proporciona a melhor proteção pulmonar
3 - Pico de Fluxo de Tosse (PFT)
A tosse é o principal mecanismo de proteção da via aérea. Para a efetividade da tosse é necessário a sinergia de vários músculos da região laríngea, glote, e músculos abdominais. A avaliação do pico de fluxo de tosse é capaz de predizer a força desta musculatura, e a sincronia no movimento. O comprometimento da musculatura bulbar tem como resposta inicial a diminuição do pico de tosse.
Avaliação respiratória das forças musculares ( Micro RPM), prova de função pulmonar (Mini Spir)
Abordagem Terapáutica Respiratória - Tratamento
A fisioterapia respiratória é responsável pela minimização dos comprometimentos respiratórios nas miopatias centronucleares, pois interfere na progressão da perda muscular, minimiza as complicações da perda de capacidade pulmonar, mantem a funcionalidade respiratória como fala, deglutição e tosse. Fazem parte das estratégias utilizadas no tratamento:
- Manutenção da capacidade pulmonar por interferência dos componentes elásticos do tórax.
- Os exercícios respiratórios com bolsa de insuflação (ambu) favorecem a geração de volume pulmonar além da capacidade inspiratória normal, e desta forma proporciona a equalização das pressões intratorácicas, estiramento dos músculos da parede torácica, e assim, mantem a mobilidade, evitando assim os efeitos da restrição respiratória provocado pela miopatia. Os exercícios para este objetivo são: capacidade de insuflação pulmonar total / capacidade de insuflação máxima
- Mobilização de tórax, são os exercícios de mobilização torácica que favorecem a manutenção ativa do componente elástico do tórax e do abdome. O estimulo do diafragma proporciona o movimento mais efetivo da base pulmonar.
- Exercícios abdominais. Os músculos do CORE, são fundamentais para favorecer o controle do tronco, e do controle respiratório. É fundamental manter a ativação do core para manutenção da tosse, da capacidade expiratória e da funcionalidade diafragmática
- Manutenção funcional da musculatura bulbar
- Os exercícios com insuflação pulmonar controlada e endurance expiratória proporcionam a movimentação ativa da região supra traqueal, que envolve musculatura retro lingual, músculos da faringe, laringe e movimento do hioide. As realizações destes exercícios requerem um controle de pressão inspiratória e um profissional experiente.
- Treino de tosse – os exercícios para a tosse necessitam de aumento da pressão em região subglótica após a geração da capacidade pulmonar total, eles podem ser realizados com auxílio da bolsa de insuflação (ambu), ou um dispositivo de tosse assistida (máquinas de tosse - cough assist). Indivíduos com capacidade de tosse reduzida se beneficiam do auxílio do dispositivo de tosse assistida (cough assist).
- Treinamento muscular respiratório
- A musculatura respiratória nas miopatias possuem áreas preservadas que necessitam manter a funcionalidade. O caráter benigno das miopatias centronucleares permite a realização de treinos musculares inspiratórios e expiratórios, evitando qualquer treinamento extenuante ou que leve a fadiga muscular, fundamental que os exercícios sejam realizados após avaliação das forças musculares respiratórias
Fig 1 -Exercício de empilhamento de ar \ Fig 2 - Exercícios respiratórios para manutenção da capacidade pulmonar e treinamento da musculatura bulbar (ambos utilizando a bolsa de insuflação (ambu)
O cuidado respiratório deve ser uma prioridade nos portadores de Miopatia Centronucelar, e o profissional deve ser capaz de identificar a alteração funcional e correlacionar com a melhor terapia a ser aplicada, sendo esta a melhor estratégia para evitar maiores complicações para o paciente.
Bibliografia Consultada:
Smith BK, Goddard M, Childers MK. Avaliação respiratória nas miopatias centronucleares. Nervo Muscular 2014;50(3):315-326. doi:10.1002/mus.24249
Benditt JO. Respiratory Care of Patients With Neuromuscular Disease. Respir Care. 2019 Jun;64(6):679-688. doi: 10.4187/respcare.06827. PMID: 31110036.
